Предыдущая страница Следующая страница Главная страница сайта Написать письмо
Навигация

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ


Л.С. Страчунский, А.Н. Шевелев




Эпидемиология

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных бактериальных инфекций у детей. Они развиваются у 1-5% детей и нередко протекают бессимптомно. В возрасте до 1 года ИМП чаще развиваются у мальчиков, что связано с наличием врожденных аномалий мочевыводящей системы. В возрасте от 2 до 15 лет преобладают девочки в соотношении 6:1.


Этиология

Неосложненные ИМП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriaceae. Основным возбудителем является E.coli – 80-90%, гораздо реже S.saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis и др.     При осложненных ИМП частота выделения Е.сoli снижается (35-40%), чаще встречаются другие возбудители – Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., грибы (преимущественно С.albicans).

Чувствительность возбудителей к антибиотикам

Чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России отмечается высокая частота резистентности внебольничных штаммов Е.coli, выделенных у взрослых, к ампициллину (33%) и ко-тримоксазолу (18%). Резистентность к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 3-6%. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3%.

Данные по чувствительности возбудителей ИМП у детей в России носят противоречивый и неполный характер, что связано с проблемами определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. В конце 2000 г. будут подведены результаты первого в России многоцентрового исследования возбудителей ИМП у детей АРМИД-2000, которое проводится в соответствие с международными стандартами.


Выбор антибиотиков

Антибиотики назначают в подавляющем большинстве случаев эмпирически, основываясь на локальных данных по чувствительности уропатогенов.

Острый цистит
Препараты выбора:
  • амоксициллин/клавуланат (суспензия, таблетки)
Альтернативные препараты:
  • пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефтибутен)
  • ко-тримоксазол,
  • налидиксовая кислота,
  • нитрофурантоин
Острый неосложненный пиелонефрит
Препараты выбора:
  • ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам)
  • цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам).
Альтернативные препараты:
  • аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин)
  • карбапенемы
    (имипенем, меропенем)

При среднетяжелом и тяжелом течении пиелонефрита у детей рекомендуется госпитализация. Детям противопоказано назначение фторхинолонов, ко-тримоксазола в первые 2 мес. жизни. В избранных случаях при осложненных пиелонефритах, обусловленных Р.aeruginosa или полирезистентными грамотрицательными возбудителями допускается назначение фторхинолонов у детей.

Учитывая, что пиелонефрит у детей, особенно у мальчиков, развивается на фоне аномалий развития, решающим фактором, определяющим эффективность терапии, является хирургическое вмешательство.


Путь введения антибиотиков

При легком и среднетяжелом течении терапию следует проводить пероральными препаратами.

При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального введения и затем, по мере улучшения состояния переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).


Длительность терапии

При остром цистите – 7 дней. Терапия одной дозой у детей не рекомендуется ввиду частого развития рецидивов.
При остром пиелонефрите – не менее 14 дней.


Профилактика рецидивов

Пациентам с рецидивами ИМП (>3 мес в течение года) назначается нитрофурантоин в дозе 1-2 мг/кг/сут в течение 6-12 месяцев. Если в течение периода профилактики эпизоды инфекции не возникают, то лечение прекращается. В противном случае, оно возобновляется вновь.


Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии

  • Выбор препарата без учета спектра активности антибиотика, особенностей его фармакокинетики, нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

При острой ИМП у детей не следует назначать цефалоспорины I поколения, так как они имеют недостаточно высокую активность в отношении грамотрицательной флоры.

Назначение при пиелонефрите нитрофурантоина, нитроксолина, пипемидовой кислоты нецелесообразно в связи с тем, что препараты не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек.

Ко-тримоксазол и ампициллин не могут быть рекомендованы для лечения инфекций МВП из-за высокой резистентности к ним E.coli, а ко-тримоксазол ещё из-за высокого риска развития тяжелых НЛР (синдромы Стивенсона-Джонсона и Лайелла).

Фторхинолоны вследствие риска развития хондропатии у детей как правило не применяются. Исключением является выделение из мочи уропатогенов, устойчивых к другим антибиотикам.

Использование фитопрепаратов с лечебной и профилактической целью при ИМП у детей в контролируемых клинических исследованиях не доказано.

  • Неверный путь и кратность введения препарата

В/м введение гентамицина при остром цистите или нетяжелом пиелонефрите при наличии эффективных пероральных антибиотиков (амоксициллин/клавуланат); парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях; назначение аминогликозидов 3 раза в сутки при равной эффективности и безопасности однократного введения.

  • Длительность терапии

Увеличение продолжительности терапии при остром цистите существенно не влияет на эффективность, но увеличивает риск НЛР.

С другой стороны антибиотикотерапия должна продолжаться минимум 7 дней. Недопустимо использование у детей терапии одной дозой.



Инфекции мочевыводящих путей у детей



Режим дозирования антибактериальных препаратов
для лечения ИМП у детей

Препарат Доза
Внутрь Парентерально
Амоксициллин 30-60 мг/кг/сут в 3 приема
Ампициллин 30-50 мг/кг/сут в 4 приема Старше 1 мес –
50-100 мг/кг/сут в 4 введения
Амоксициллина/клавуланат 3 мес-12 лет – 20-40 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема 3 мес-12 лет – 90-120 мг/кг/сут (расчет на весь препарат) в 3-4 введения
Старше 12 лет – 375-625 мг 3 раза в сутки Старше 12 лет – 1,2 г х 3-4 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам 50 мг/кг/сут в 2 приема 150 мг/кг/сут в 3-4 введения
Цефаклор 20-40 мг/кг/сут в 2-3 приема
Цефуроксим натрия 50-100 мг/кг/сут в 3-4 введения
Цефуроксим аксетил 30 мг/кг/сут в 2 при
Цефотаксим Старше 1 мес –
50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения
Цефтибутен 9 мг/кг/сут в 1-2 приема
Цефоперазон 50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения
Цефтриаксон Старше 1 мес –
20-75 мг/кг/сут в 1-2 введения
Цефепим Старше 2 мес –
50 мг/кг/сут в 3 введения
Гентамицин 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения
Нетилмицин 4-7,5 мг/кг/сут в 1-2 введения
Амикацин 15-20 мг/кг/сут в 1 введения
Имипенем Старше 1 мес –
60-100 мг/кг/сут в 3-4 введения
Меропенем Старше 3 мес –
10-12 мг/кг/сут в 3 введения
Ко-тримоксазол Старше 2 мес –
6-8 мг/кг/сут в 2 приема
Старше 2 мес –
6-8 мг/кг/сут в 2 введения
Нитрофурантоин Старше 1 мес –
5-7 мг/кг/сут в 4 приема


Литература

  1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова; Москва, 2000.
  2. Зоркин С.Н. Применение антибиотиков при лечении инфекций мочевыводящих путей у детей. Клиническая антимикробная терапия, т.1: 1999 (3): 101-105.
  3. Marks M.J., Arrieta A.C. Urinary tract infections / Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Ed. Feigin R.D., Cherry J.D. 4th ed., W.B. Saunders Co., 1998; 483-503.
  4. Hobermann A. e.a. Treatment of urinary tract infections. Pediatr. Infect. Dis. J., 1999; 18: 1020-1021.

© 2000-2009 НИИАХ СГМА Rambler's Top100 TopList Rambler's Top100