Важной проблемой современной медицинской микологии является определение эффективности, целесообразности и показаний к назначению различных комбинаций противогрибковых препаратов. Результаты недавно завершенного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности перорального применения высоких доз флуконазола в комбинации с амфотерицином В у пациентов без нейтропении показали, что данная комбинация не является антагонистической и улучшает исходы лечения кандидемий.
Одним из важных вопросов современной медицинской микологии является проблема определения эффективности, целесообразности и показаний к назначению различных комбинация противогрибковых препаратов. Наиболее интересной стороной данной проблемы является вопрос использования комбинированной терапии при инвазивных кандидозах - наиболее часто встречающейся форме инвазивных микозов. В настоящее время количество исследований по данному вопросу достаточно ограничено.
В майском номере журнала Clinical Infectious Diseases были опубликованы результаты недавно завершенного многоцентрового рандомизированного двойного-слепого исследования применения высоких доз флуконазола внутрь в сочетании с плацебо или с амфотерицином В при лечении кандидемий и ее последствий у пациентов без нейтропении.
В исследование были включены пациенты (n=219) в возрасте ≥13 лет, у которых ≥1 раза из крови были выделены штаммы грибов рода Candida (за исключением C.krusei) в течение 4 дней до начала исследования, а также был отмечен хотя бы один из следующих симптомов: температура тела >37,8°С, измеренная дважды с 4-часовым интервалом; однократно зафиксированная температура тела >38,6°С; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; снижение артериального давления ≥30 мм рт.ст. от исходного уровня; признаки воспалительного процесса (гипертермия, эритема, гнойное отделяемое и т.д.) в той области, откуда были выделены штаммы Candida spp. Из исследования исключались пациенты с нейтропенией (абсолютное число нейтрофилов <500/мм3).
Пациенты были рандомизированы в две группы: первая получала флуконазол по 800 мг в стуки внутрь в сочетании с плацебо, а вторая - флуконазол в той же дозе в сочетании с обычным амфотерицином В в/в в дозе 0,7 мг/кг в сутки. Обе группы были сравнимы по всем показателям, за исключением того, что пациенты первой группы (флуконазол + плацебо) имели несколько более высокое среднее значение (± стандартное отклонение) оценки тяжести состояния по шкале APACHE II (16,8±0,6 vs 15,0±0,7; p=0,39).
Оценка эффективности терапии была проведена на 30 день лечения. Критериями эффективности были: разрешение всех симптомов и признаков инфекции Candida spp., отрицательные результаты микробиологических исследований крови в конце лечения и в периоде отдаленного наблюдения, отрицательные результаты культурального исследования образцов из стерильных в норме локусов, из которых ранее были выделены штаммы Candida spp., и разрешение местных симптомов воспалительного процесса. В группе флуконазол + плацебо данный показатель составил 57%, в то время как в группе флуконазол + амфотерицин В - 69% (p=0,08). Добиться полной эрадикации возбудителя не удалось у 17% пациентов из группы флуконазол + плацебо и у 6% из группы флуконазол + амфотерицин В (p=0,02). Средняя продолжительность курса лечения в группе флуконазол + плацебо составила 16,7±0,9 дней, в группе флуконазол + амфотерицин В - 15,0±0,7 дней (p=0,123).
Таким образом, комбинация флуконазола и амфотерицина В не является антагонистической и улучшает исходы лечения кандидемий.
Rex J.H., Pappas P.G., Karchmer A.W. et al.
A Randomized and Blinded Multicenter Trial of High-Dose Fluconazole plus Placebo vs Fluconazole plus Amphotericin B as Therapy for Candidemia and Its Consequences in Nonneutropenic Subjects
Clin. Infect. Dis. 2003; 36: 1221-8
