В соответствии с результатами исследования, представленными на Ежегодной конференции Общества клинической медицины (Society of Hospital Medicine), которая проходила в апреле 2012 г., пациенты с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, могут и не нуждаться в таком количестве антибиотиков, как полагали ранее.

Д-р Scott Flanders, профессор Отделения внутренних болезней Университета Мичиган (г. Энн-Арбор, штат Мичиган, США) обсудил с участниками конференции доказательно-обоснованную стратегию лечения пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи.

Факторы риска

Факторы риска возникновения пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, включают назначение в/в терапии в домашних условиях, обработка раны, сестринский уход, гемодиализ или любое в/в лечение в стационаре или клинике гемодиализа в течение предшествующих 30 дней, госпитализация в стационар на 2 и более дней в предшествующие 90 дней, а также пребывание в домах престарелых или учреждениях длительного ухода.

Пациенты, имеющие перечисленные выше факторы, относятся к группе риска развития пневмонии, вызванной полирезистентными патогенами; тем не менее, необходимо индивидуализировать терапию для избегания чрезмерных «перегибов».

Так, некоторые из факторов риска, например, недавние в/в инфузии, диализ и уход за раной, не являются строгими прогностическими факторами (предикторами) возникновения заболевания, вызванного резистентными возбудителями.

Отдельно подчёркивается необходимость взятия образца мокроты и крови и проведения культурального исследования до начала антибактериальной терапии, поскольку микробиологический профиль возбудителей у пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи, в значительной степени отличается от такого при внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов.

Деэскалационная терапия

В докладе была отдельно подчёркнута важность своевременной замены антибиотика широкого спектра действия на препарат с более узкой активностью после оценки состояния пациента и получения результатов культурального исследования, что обычно должно происходить через 48-72 ч после начала эмпирической антибактериальной терапии. У большинства пациентов имеется масса возможностей минимизировать антибактериальную терапию на 2-3 день лечения. В ряде случаев, если пациент чувствует себя значительно лучше, а при бактериологическом исследовании не получено положительных результатов, стоит задуматься об альтернативном диагнозе, например, о застойной сердечной недостаточности — в этом случае следует принять решение о прекращении антибактериальной терапии.

Длительность антибактериальной терапии

Важным клиническим аспектом является критическая оценка необходимой длительности антибактериальной терапии пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Врачи привыкли лечить такого рода больных достаточно долго, но в настоящее время растёт доказательная база отсутствия необходимости столь длительного назначения антибиотиков. Так, в одном из исследований, выполненных несколько лет назад, была продемонстрирована высокая эффективность 8-дневного курса антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии, который не уступал по эффективности более длительному (14-21 день) назначению антибиотиков.

Применение ингибиторов протонной помпы увеличивает риск развития пневмонии

На настоящий момент имеется значительное количество доказательств того, что применение ингибиторов протонной помпы увеличивает риск развития пневмонии. Ингибиторы протонной помпы и Н2-блокаторы уменьшают кислотность желудочного сока, что, по данным нескольких исследований, приводит к феномену чрезмерного бактериального роста в желудке и ротовой полости. Пневмонии в большинстве случаев — это аспирационные пневмонии, соответственно, избыточный бактериальный рост является фактором риска развития пневмонии.

Кром этого, имеются данные о том, что применение ингибиторов протонной помпы увеличивает риск перелома бедра, возникновения инфекции, вызванной Clostridium difficile, а также летальность у пожилых пациентов, пребывающих в домах престарелых. Перечисленное выше является веским основанием не использовать или максимально ограничить использование ингибиторов протонной помпы у госпитализированных пациентов.

Individualize Therapy for Healthcare-Associated Pneumonia

Hospital Medicine 2012: Society of Hospital Medicine (SHM) Annual Meeting. Presented on April 3, 2012.