Частота возникновения постгерпетической невралгии у пациентов с опоясывающим герпесом на фоне комбинированной терапии габапентином и валацикловиром

Постгерпетическая невралгия (ПГН) является болезненным, мучительным и часто истощающим осложнением острой инфекции, вызванной вирусом опоясывающего герпеса. Данное осложнение характеризуется интенсивным нейропатическим болевым синдромом. Пациенты обычно описывают болевые ощущения как непрекращающиеся приступы острой, пульсирующей или жгучей боли, которая нередко не даёт им заснуть ночью. Постгерпетическая невралгия, возникающая из-за воспалительного повреждения нервов во время инфекции, может сохраняться на протяжении нескольких месяцев и даже лет, является трудноизлечимой и обусловливает высокий уровень заболеваемости. Факторы риска развития ПГН включают возраст >50 лет, выраженные или распространённые кожные проявления инфекции, ухудшение боли, связанное с острой вирусной инфекцией и тяжёлую продромальную боль [1]. Ацикловир и его аналоги (валацикловир, фамцикловир) ускоряют разрешение герпетических поражений кожи и болевого синдрома за счёт уменьшения количества вирусов. Однако остаётся неясным, могут ли данные противовирусные препараты уменьшить истинную частоту или тяжесть ПГН [2, 3, 4]. В то же время использование вакцины против Varicella zoster может снизить частоту ПГН примерно на 66,5% [5].

Трициклические антидепрессанты и противосудорожный препарат габапентин могут уменьшать выраженность болевого синдрома при ПГН, однако существует ограниченное количество данных, поддерживающих их применения в острую фазу опоясывающего герпеса с целью предотвращения развития ПГН [6, 7]. Чтобы ответить на данный весьма существенный вопрос, доктор Lapolla с коллегами провели открытое исследование, в котором сравнивалась частота развития ПГН после терапии 2 препаратами (валацикловиром и габпентином, который применялся в дозе 300 мг в сутки с возможным увеличением дозы до максимальной — 1200 мг внутрь 3 раза в сутки при удовлетворительной переносимости). В исследование было включено 133 пациента с опоясывающим герпесом и умеренно выраженным или тяжёлым болевым синдромом (средний возраст 64,6 лет, 67% женщин, 82% представители белой расы). Все пациенты с момента начала заболевания получали 2 препарата — валацикловир (1000 мг внутрь 3 раза в день в течение 7 дней) и габапентин (300 мг в сутки с еженедельной титрацией при удовлетворительной переносимости до максимальной суточной дозы 3600 мг, разделённой на 3 приёма). Габапентин отменялся у пациентов, у которых не отмечалось даже лёгкой боли на протяжении более 1 недели. Результаты исследования оказались следующими:

1. Общая частота ПГН к 6 месяцу составила 9,8% (для сравнения данные в соответствующей исторической когорте пациентов, получавших лечение только противовирусными препаратами: частота ПГН составляла 30-40%) [8].
2. Поскольку все пациенты прекратили приём габапентина в течение 9 недель (т.е. задолго до проведения визита последующего наблюдения, который проводился через 6 месяцев), полученные результаты не могут быть обусловлены тем, что габапентин просто маскировал симптомы невралгии.
3. Оценка качества жизни (как психологического, так и физического) и расстройств сна в значительной степени улучшилась на протяжении курса лечения.

Таким образом, в данном исследовании, хотя и не было контрольной группы, получены убедительные доказательства того, что одновременное назначение валацикловира и габапентина в острую фазу опоясывающего герпеса в значительной степени снижает частоту развития и тяжесть ПГН. Основными ограничениями данного исследования было отсутствие контрольной группы (назначение только валацикловира без габапентина), что заставило исследователей проводить сравнение с историческим контролем. Однако включение контрольной группы в будущем может быть осложнено с этических позиций, поскольку отказ от использования гебапентина может значимо увеличивать риск развития ПГН у пациентов, относящихся к повышенным группам риска (например, пожилые пациенты, больные с тяжёлым течение опоясывающего герпеса). Однако можно попытаться сравнить эффективность габапентина с трициклическим антидепрессантом амитриптилином, который также может уменьшать частоту развития ПГН.

Таким образом, пациентам, относящимся к группе повышенного риска развития постгерпетической невралгии (пожилые люди, пациенты с тяжёлым опоясывающим герпесом) следует предложить комбинированную терапию, включающую соответствующий противовирусный препарат (например, валацикловир) и габапентин при отсутствии специфических противопоказаний к использованию габапентина. Дерматологам и другим врачам, которые ведут такого рода пациентов, необходимо ознакомиться с правильным режимом дозирования и возможными нежелательными лекарственными реакциями, возникающими на фоне применения габапентина, поскольку данное лекарственное средство в редких случаях может вызывать серьёзные нежелательные лекарственные реакции (например, судороги или синдром Стивенса-Джонсона).

Lapolla W., Digiorgio C., Haitz K., et al.

Incidence of Postherpetic Neuralgia After Combination Treatment With Gabapentin and Valacyclovir in Patients With Acute Herpes Zoster: Open-Label Study.

Arch Dermatol. 2011; 147: 901-907.

Список литературы

1. Jung BF, Johnson RW, Griffin DR, Dworkin RH. Risk factors for postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster.
   Neurology. 2004;62:1545-1551.
2. Wood MJ, Kay R, Dworkin RH, Soong SJ, Whitley RJ. Oral acyclovir therapy accelerates pain resolution in patients with herpes zoster: a meta-analysis of placebo-controlled trials.
   Clin Infect Dis. 1996;22:341-347.
3. McKendrick MW, McGill JI, Wood MJ. Lack of effect of acyclovir on postherpetic neuralgia.
   BMJ. 1989;298:431.
4. Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia--pathogenesis, treatment, and prevention.
   N Engl J Med. 1996;335:32-42.
5. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al; Shingles Prevention Study Group. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults.
   N Engl J Med. 2005;352:2271-2284.
6. Bowsher D. The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
   J Pain Symptom Manage. 1997;13:327-331.
7. Whitley RJ. A 70-year old woman with shingles: review of herpes zoster.
   JAMA. 2009;302:73-80.
8. Whitley RJ, Volpi A, McKendrick M, Wijck A, Oaklander AL. Management of herpes zoster and post-herpetic neuralgia now and in the future.
   J Clin Virol. 2010;48(Suppl 1):S20-S28.

опоясывающий герпес, постгерпетическая невралгия, валацикловир, габапентин