|
До сих пор большинство доступных данных по клинике и лечению тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, «атипичная пневмония») касались взрослых пациентов. В апрельском номере журнала Lancet опубликованы результаты описательного исследования предполагаемых случаев ТОРС у десяти детей, госпитализированных в период с 13 по 28 марта 2003 года в больницы Гонконга.
Все дети получали комбинированную терапию, включавшую противовирусные препараты, глюкокортикоиды и антибиотики.
При постановке предполагаемого диагноза ТОРС детям назначались следующие препараты: в/в цефотаксим, кларитромицин внутрь и рибавирин внутрь (40 мг/кг в сутки в 2-3 приема). В случае, если лихорадка сохранялась более 48 ч, назначался преднизолон внутрь в дозе 0,5 мг/кг в сутки в одной клинике и 2,0 мг/кг в сутки во второй клинике. Кроме того, пациентам с выраженными симптомами заболевания с момента поступления назначался в/в рибавирин (20 мг/кг в сутки в три введения) и гидрокортизон (2 мг/кг каждые 6 часов). Пациентам, у которых лихорадка сохранялась длительно, и отмечалось прогрессивное ухудшение клинических и рентгенологических симптомов, назначалась пульс-терапия метилпреднизолоном в/в (10-20 мг/кг). Рибавирин назначался в течение 1-2 недели, а доза глюкокортикоидов снижалась через 2-4 недели.
Клиника у всех детей полностью соответствовала критериям ТОРС, рекомендованных ВОЗ, и все дети ранее были в контакте с заболевшими взрослыми. Лихорадка явилась характерным симптомом для всех пациентов и продолжалась в среднем 6 дней (от 3 до 11 дней). У 8 пациентов лихорадка сохранялась, и потребовалось назначение глюкокортикоидов. Пульс-терапия метилпреднизолоном была назначена одному ребенку младшего возраста и четырем подросткам. В течение 2 дней терапии глюкокортикоидами у всех пациентов, кроме одного, лихорадка купировалась. Однако у тех же четырех подростков развились признаки дыхательной недостаточности (респираторный дистресс-синдром) и снижение насыщения кислородом крови на 4-7 день после начала лихорадки.
У девяти детей при проведении рентгенографического исследования отмечено диффузное затемнение легочной ткани. У четверых из пяти пациентов в возрасте до 12 лет на рентгенограммах были обнаружены локальные участки затемнения в сегментах, еще у одного - очаговое затемнение. У всех пациентов отмечено нарастание рентгенологической симптоматики при исследовании в динамике, но при этом полное рентгенологическое разрешение наблюдалось в течение 14 дней. В 3 из 5 случаев на рентгенограммах выявлялось двухстороннее затемнение в нижних долях легких, которое быстро прогрессировало в течение нескольких дней. Несмотря на клиническое улучшение, рентгенологические признаки сохранялись в течение 2 недель с момента начала заболевания.
Для всех пациентов была отмечена лимфопения (уровень лейкоцитов 0,3-3,0х109/л), причем у подростков лимфопения была более выражена, чем у детей младшего возраста. Лимфопения развивалась на 3-7 день от начала лихорадки.
Культуральное исследование обнаружило коронавирус в назофарингеальных аспиратах у двух пациентов. ПЦР с обратной транскриптазой выявила наличие вируса в назофарингеальных аспиратах у 4 из 6 пациентов. Пациенты были полностью изолированы на 21 день, и на момент выписки никаких симптомов заболевания у них не отмечалось.
В ходе исследования было отмечено две характерные формы течения ТОРС у детей, развитие которых зависело от возраста пациента. Для подростков были характерны общее недомогание, миалгия, озноб, сходные с таковыми проявлениями у взрослых пациентов, в то время как для младших детей характерными симптомами были кашель и насморк при отсутствии озноба и миалгии. Клинические проявления ТОРС у детей младшего возраста в сравнении с подростками были менее выраженными и менее длительными, рентгенологические изменения также были менее выражены, а их разрешение наступало в более короткие сроки. У всех пациентов была отмечена клинически значимая лимфопения, которая опять же была более выражена у подростков. Однако поскольку в норме у детей младшего возраста в крови содержится большее количество лимфоцитов, чем у взрослых, при интерпретации данного показателя необходимо учитывать возраст пациента. В дальнейшем лимфопения исчезала при клиническом улучшении. В лечении ТОРС у детей применялась широко используемая у взрослых схема с рибавирином и глюкокортикоидами. В данном исследовании показано, что короткие курсы лечения высокими дозами рибавирина хорошо переносятся и не вызывают развития тяжелых нежелательных реакций, таких как тяжелая гемолитическая анемия. При лечении рибавирином выраженного снижения уровня гемоглобина отмечено не было. К тому же совместно с антивирусным препаратом применялись высокие дозы глюкокортикоидов, так как при проводимых биопсиях у погибших пациентов с ТОРС было отмечено тяжелое иммуноопосредованное повреждение легочной ткани.
Восемь из десяти детей продолжали посещать школу, когда у них уже возникли симптомы заболевания. Тем не менее, не было выявлено никаких признаков инфицирования их одноклассников, т.е., возможно, существуют отличия в контагиозности детей от установленного очень высокого уровня контагиозности, характерного для взрослых больных с ТОРС. За время наблюдения ни одного случая смерти детей с ТОРС не отмечено.
Проведенные исследования позволяют сделать вывод, что для детей младшего возраста характерно развитие средне-тяжелой формы заболевания с менее агрессивным течение, чем у старших детей и взрослых.
Clinical presentations and outcome of severe acute respiratory syndrome in children
K. L. E. Hon, C. W. Leung et al.
The Lancet, April, 2003
 PDF version (English, 400 кб)
21812
SARS, ТОРС, тяжелый острый респираторный синдром, дети, атипичная пневмония |
